典型案例｜一個輸液架引起的慘痛教訓_山東騰耀醫療工程有限公司

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典型案例｜一個輸液架引起的慘痛教訓

隨著科技的不斷發展，輸液架正逐步被輸液軌道所替代，但是在一些基層輸液架應用還比較普遍，特別是一些走廊加床時，還離不開輸液架。然而由輸液架傾倒引發的不良事件值得基層護理管理者引起重視。
典型案例
每年的秋冬季節是腦血管疾病的高發季，某基層的內科病房人滿為患，走廊里到處都是加床，一名患者加幾名陪護，還有探視者，擁擠不堪。由于床位緊張，腦出血患者老王住在走廊里。
這天中午，護士小李一個人值班，因為有幾個患者的液體同時輸完，小李護士一路小跑忙著換液體。這時意外發生了，一不小心小李把老王的輸液架碰倒了，不偏不斜，輸液架和500ml的輸液瓶同時砸在了老王的頭上。幾天之后，老王病情加重亡，家屬與多次協商未果，將告上了法庭。法院依據我《侵權責任法》第八十五條規定并結合本案實際情況，依法判決該院給予相應賠償。
原因分析
1.走廊加床輸液架未妥善固定；2.護理人員短缺，不能做到合理的彈性排班（單人值班）；3.護理人員范意識不強，對可能發生的隱患不能提前干預；4.家屬照護不周，對潛在的危險因素不能預知；5.走廊加床多，存在一定的隱患；6.缺乏走廊加床病人的相關管理制度。
改進措施
1.制定輸液架使用規定及流程。對所有走廊加床的輸液架進行妥善固定；
2.護理人員風險管理意識，及早發現潛在的隱患并處理；
3.加強時間段管理，做好彈性排班；
4.做好患者家屬的范知識宣教，共同管理好病人；
5.制定走廊加床病人管理規定，并組織培訓落實。要求科室在做好自查的同時，后勤職能科室及時到科室進行隱患督查，對發現的問題及時整改。
汲取教訓
我院護理部獲知發生在兄弟的這起不良事件后，采取行動，在全院護士長例會上對此事進行通報，要求各病區護士長對走廊加床輸液架進行牢固固定（包括氧氣筒），根據各科室實際情況制定了走廊加床輸液掛鉤，護理部將此事件列為新入職護士警示培訓內容。
走廊加床在各都很常見，輸液架的使用及管理是各護理部應該重視的問題?，F撰寫成稿和大家共勉，避免類似事件的發生。

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